O tratamento da coinfecção de tuberculose (TB) e HIV é complexo devido às interações medicamentosas, ao impacto no sistema imunológico e à necessidade de aderência rigorosa ao regime de tratamento. A seguir, descrevo as diretrizes gerais e considerações importantes para o manejo da coinfecção:
.jpg)
Fases do Tratamento:
- Fase Intensiva (Inicial):
- Duração: 2 meses
- Medicamentos: Rifampicina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z), e Etambutol (E) (regime RHZE).
- Fase de Continuação:
- Duração: 4 a 7 meses (depende do regime específico e da resposta do paciente).
- Medicamentos: Rifampicina (R) e Isoniazida (H).
Considerações Específicas:
- Pacientes com TB resistente a medicamentos (MDR-TB) ou TB extensivamente resistente a medicamentos (XDR-TB) necessitam de regimes especializados e prolongados, muitas vezes incluindo medicamentos de segunda linha.
.jpg)
Terapia Antirretroviral (TAR):
- Regime Inicial: Normalmente combina três medicamentos: dois Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (NRTIs) e um Inibidor da Integrase (INSTI), Inibidor Não-Nucleosídeo da Transcriptase Reversa (NNRTI) ou Inibidor de Protease (PI).
- Exemplos de regimes comuns: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV) ou Dolutegravir (DTG).
3. Manejo da Coinfecção TB-HIV
Considerações sobre a Interação Medicamentosa:
- Rifampicina: Induz a enzima CYP3A4, que pode reduzir os níveis de muitos antirretrovirais (especialmente os Inibidores de Protease).
- Ajustes no Regime TAR: Pode ser necessário ajustar os medicamentos antirretrovirais para evitar interações, por exemplo, substituindo Efavirenz (EFV) por Dolutegravir (DTG) ou Raltegravir (RAL).
Início do Tratamento TAR em Pacientes com TB:
Pacientes Sem TAR Prévia:
- CD4 < 50 células/mm³: Iniciar TAR o mais rápido possível, dentro de 2 semanas após o início do tratamento da TB.
- CD4 ≥ 50 células/mm³: Iniciar TAR dentro de 8 semanas após o início do tratamento da TB.
Pacientes Já em TAR:
- Continuar TAR ajustando os medicamentos conforme necessário para evitar interações com a Rifampicina.
Monitoramento Regular:
- Hepatotoxicidade: Tanto os medicamentos para TB quanto os ARVs podem causar danos hepáticos. Monitoramento regular das enzimas hepáticas é crucial.
- Neurotoxicidade: Isoniazida pode causar neuropatia periférica; suplementação com vitamina B6 (piridoxina) é recomendada.
- Supressão da Medula Óssea: Alguns ARVs e medicamentos para TB podem causar anemia ou leucopenia. Hemograma regular é importante.
5. Adesão ao Tratamento
Estratégias para Melhorar a Adesão:
- Educação do Paciente: Informar sobre a importância da adesão rigorosa ao regime de tratamento para prevenir resistência e melhorar os resultados.
- Apoio Psicológico e Social: Redes de suporte e aconselhamento para ajudar os pacientes a lidar com o tratamento prolongado e os desafios emocionais.
- Supervisão Direta (DOT): Para TB, o tratamento supervisionado diretamente pode ser implementado para garantir a adesão.
6. Prevenção da Coinfecção
Profilaxia com Isoniazida (IPT):
- Para pacientes HIV positivos sem TB ativa, a profilaxia com isoniazida pode reduzir o risco de desenvolvimento de TB ativa.
7. Coordenação e Integração de Serviços de Saúde
Abordagem Integrada:
- Clínicas de Coinfecção: Estabelecer clínicas integradas para o manejo simultâneo de TB e HIV.
- Capacitação de Profissionais de Saúde: Treinamento contínuo sobre as diretrizes de manejo da coinfecção TB-HIV.
Conclusão
O tratamento da coinfecção de TB e HIV requer uma abordagem multidisciplinar, envolvendo ajuste cuidadoso dos regimes de tratamento para minimizar interações medicamentosas e maximizar a eficácia. A adesão rigorosa ao tratamento, monitoramento contínuo e suporte ao paciente são essenciais para melhorar os resultados e a qualidade de vida das pessoas coinfectadas.
